Contents
Kỹ thuật cắt polyp đại trực tràng qua nội soi
Polyp đại tràng là một bệnh lý khá phổ biến, chiếm khoảng 5% người trưởng thành. Mối liên hệ giữa polyp và ung thư đại tràng ngày càng sáng tỏ và polyp hiện nay được xem là một thương tổn tiền ung thư.
Nội soi đại tràng không chỉ có giá trị lớn trong chẩn đoán polyp mà còn có vai trò trong điều trị cắt bỏ các polyp, góp phần chủ động làm giảm tần suất ung thư đại tràng.
1. Chẩn đoán nội soi
1.1. Hình dạng của polyp
– Dạng có cuống.
– Dạng không cuống: dạng polyp đơn độc hoặc nhiều polyp.
– Dạng hỗn hợp.
1.2. Kích thước và vị trí polyp
– Thay đổi từ vài mm đến vài cm, phần lớn các polyp có kích thước nhỏ hơn 1 cm, các polyp trên 3cm thường hiếm gặp và có nguy cơ ác tính cao.
– Việc ước lượng kích thước, chẳng hạn bằng cách so sánh với kìm sinh thiết, là cần thiết để lựa chọn thiết bị phù hợp.
– Xác định chính xác vị trí polyp khó khăn vì đại tràng co giãn khi soi, do đó cần dựa vào các mốc giải phẫu như: góc lách, góc gan…
2. Chuẩn bị bệnh nhân
Chuẩn bị súc ruột bằng Fortrans giống như trong trường hợp soi đại tràng, tuy nhiên cần có lưu ý:
– Nếu tiền sử có vấn đề đông máu và cầm máu, cần làm các xét nghiệm như: Thời gian máu chảy – máu đông, tỉ lệ prothrombin, số lượng tiểu cầu, nhóm máu;
– Có dùng thuốc kháng viêm trong vòng 1 tuần gần đây;
– Cần giải thích rõ cho bệnh nhân;
– Thuốc sử dụng: Tiền mê bằng thuốc an thần tác dụng ngắn như midazolam, có thể dùng thuốc giảm co thắt và kháng sinh dự phòng trong những trường hợp đặc biệt (viêm nội tâm mạc).
3. Chuẩn bị dụng cụ
Máy soi: 1 hoặc 2 kênh thủ thuật.
Thòng lọng: Có nhiều loại khác nhau được đánh giá bởi:
– Hình dạng: bầu dục, lục giác, bán nguyệt;
– Kích thước: 6cm X 3cm dùng cắt polyp lớn, 3 cm X 1 cm dùng cắt cho hầu hết các loại polyp;
– Bề dày: thòng lọng càng mỏng thì càng sắc bén;
– Có loại thòng lọng có thể xoay quanh trục.
Kìm sinh thiết: Kìm sinh thiết để cất polyp là kẹp có thêm chức năng như một điện cực, thường chỉ cắt những polyp nhỏ hơn 5mm. Sau cắt có thể lấy polyp ra xét nghiệm giải phẫu bệnh bằng kìm sinh thiết này hoặc bằng kìm 3 mấu.
Các thông số cắt đốt:
– Có thể dùng dòng cắt đơn thuần, dòng đông đơn thuần nhưng thông thường là phối hợp nhịp nhàng dòng đông và dòng cắt để đạt hiệu qủa cao, tránh chảy máu;
– Công suất chỉ nên dùng 30 – 50% (nấc 3 – 5);
– Dòng điện được kích hoạt từng đợt ngắn, mỗi đợt 1 – 2 giây X 3 – 5 đợt để dòng điện phát huy hết tác dụng.
Các phụ tùng khác:
– Kim chích cầm máu;
– Vòng thắt, thòng lọng thắt;
– Đầu nhiệt;
– Kẹp để mang polyp ra ngoài;
– Lam kính, ống nghiệm chứa Pormon để giữ polyp.
4. Cơ chế cắt polyp
Sự kết hợp của 2 cơ chế: cơ học và điện học.
– Dòng điện gây tác dụng nhiệt trên mô, làm đông các mạch máu lân cận và ngăn ngừa chảy máu, hỗ trợ cho việc cắt mô, hủy hoại phần mô u còn lại ở mặt cắt nếu có.
– Lực siết thòng lọng làm cắt đứt khối polyp ra khỏi đáy của nó.
– Sự kết hợp đúng hai tác nhân cơ học và điện học sẽ cắt được tổn thương với ít nguy cơ nhất. Nếu dòng điện quá mức sẽ gây tổn thương vách đại tràng, nếu không đủ sẽ gây chảy máu nghiêm trọng và nếu đốt không đủ sẽ tăng nguy cơ tái phát. Do đó cần kiểm tra và xác định kỹ dòng điện trước khi tiến hành thủ thuật.
5. Kỹ thuật cắt
Thường được thực hiện bằng thòng lọng cắt polyp, theo các trình tự sau:
– Thì định vị: điều chỉnh ống soi quan sát polyp ở vị trí 5 giờ (tránh vị trí 9 – 12h), đưa thòng lọng vào qua kênh thủ thuật, mở vòng thòng lọng, vòng thòng lọng bao quanh polyp. Điểm quan trọng là gốc của thòng lọng, nơi đi ra khỏi lớp vỏ, cần được đặt chính xác nơi điểm mốc:
+ Nếu polyp có cuống: Đặt ngay giữa cuống.
+ Nếu không có cuống: Đặt nơi polyp tiếp xúc với niêm mạc lành.
+ Siết vòng từ từ để đảm bảo polyp không lọt ra ngoài.
+ Chú ý: Siết vừa đủ không để chảy máu, nên siết 1 lần, đánh giá niêm mạc phía sau vòng siết.
– Thì cắt: Điều chỉnh ống soi sao cho polyp tách ra khỏi thành đại tràng, điều này giúp hạn chế biến chứng thủng đại tràng. Cho phát dòng động ngắt quãng, khoảng 3 lần (hay cho đến khi thấy hiệu quả đông). Chuyển sang dòng cắt, dòng điện được phát với việc siết dàn thòng lọng. Polyp sẽ bị cắt đứt sau 2-3 lần.
– Thì gắp: Polyp nhỏ có thể được hút ra, polyp lớn sẽ được gắp ra bằng thòng lọng hoặc kẹp, sau đó đưa đi chẩn đoán mô bệnh học.
Cắt từng phần:
– Áp dụng cho các polyp quá lớn, thòng lọng không phủ hết được chu vi polyp, thường áp dụng cho các polyp không cuống có đáy rộng > 1 cm.
– Thòng lọng đặt ở gốc polyp. Tiến hành nhiều lần cho đến khi cắt được hết toàn bộ polyp. Có thể sử dụng kẹp sinh thiết nóng để cắt đốt phần đáy.
Đệm dưới niêm mạc: Tiêm 2 – 3ml nước muối sinh lý vào nhiều chỗ quanh polyp, điều này rất cần thiết đối với các polyp không cuống vì:
– Làm các tổn thương phẳng trở nên lồi hơn, việc thắt thòng lọng trở nên dễ dàng hơn.
– Tổn thương vách sẽ được hạn chế.
– Có thể dùng phương pháp này để đưa polyp vào tư thế tốt.
Ngăn ngừa chảy máu:
– Chích Adrenalin Ị: 10.000 vào cuồng ngay trước khi thủ thuật.
– Dùng vòng thắt ở chân để giảm lượng máu đến. Cách đặt vòng thắt:
+ Vòng thắt cần siết chặt ngay sau khi đặt ở chân polyp.
+ Vòng thắt sẽ được lại tại chỗ sau khi thắt.
6. Các biến chứng
– Chảy máu:
+ Chảy máu sớm: thường gặp nhất, ở những polyp lớn có cuống. Có thể hạn chế biến chứng này bằng cách sử dụng hợp lý nhịp nhàng hai chức năng cắt và đông máu. Khi có chảy máu, có thể thực hiện các biện pháp sau:
• Thắt lại phàn cuống bàng thòng lọng ngay lập tức, giữ nguyên trong vài phút, sau đó sử dụng dòng điện làm đông máu;
• Tiêm Adrenaline 1/10.000.
+ Chảy máu muộn: sau cắt 1 – 2 tuần, thường áp dụng các thủ thuật nội soi cho kết quả tốt.
– Thủng: Gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú, một số trường hợp có hơi tự do trong ổ phúc mạc nhưng không có viêm thường lành tính. Có thể tránh biến chứng này bằng cách thắt cuống polyp ở một vị trí đủ xa thành đại tràng, đối với polyp không có cuống thì cần tạo cuống trước hoặc cắt thành nhiều mảnh nhỏ.
copy ghi nguồn : daihocduochanoi.com
link bài viết tại : Kỹ thuật cắt polyp đại trực tràng qua nội soi
