Contents
1. Sốc chấn thương:
1.1. Định nghĩa:
Sốc là tình trạng suy sụp toàn thân kéo dài sau những chấn thương bỏng hoặc mổ sẻ lớn, biểu hiện rõ nét trên lâm sàng bằng sự suy sụp tuần hoàn, trong đó lưu lượng tim giảm, không cung cấp đủ oxy cho nhu cầu cơ thể.
Định nghĩa trên phân biệt sốc với những trường hợp tụt huyết áp tạm thời ví dụ trong mổ, gây tê tủy sống, sử dụng thuốc liệt hạch, thuốc liệt thần kinh trong gây mê, ngất…
1.2. Phân loại sốc chấn thương:
+ Theo nguyên nhân: – Sốc thần kinh phản xạ.
– Sốc mất máu.
– Sốc nhiễm độc v.v…
+ Theo thòi gian xuất hiện :
– Sốc tiên phát
– Sốc thứ phát
+ Dựa vào diễn biến lâm sàng:
– Sốc cương: Bệnh nhân trong tình trạng phản ứng kích thích, mạch nhanh, huyết áp tăng, thở tăng … Theo nhiều tác giả nhân thấy sốc cương thường xảy ra trong vòng 10 – 30 phút đầu. Tỷ lệ thường gặp khoảng 8 – 12% (Sraiber M.G). Có người cho sốc cương xảy ra ở hầu hết các thương binh nhưng mức độ phản ứng có khác nhau, đôi khi yếu quá người ta tưởng như không có (Petrov).
– Sốc nhược: Hệ thần kinh trung ương bị ức chế nên các phản ứng toàn thân cũng trong tình trạng suy giảm. Sốc nhược chia ra các mức độ sau.
• Độ 1: Huyết áp 90 – 100 mmHg, mạch 90 – 100 lần/phút, hệ thần kinh trung ương bị ức chế nhẹ, các phản xạ giảm.
• Độ 2: Huyết áp 80 – 90 mmHg, mạch 110 – 120 lần/phút, da xanh, thở nông. Thần kinh trong tình trạng ức chế.
• Độ 3: Huyết áp 60 – 70 mmHg, mạch trên 120 lần/phút, da xanh nhợt, ức chế nặng thần kinh, trí thức lơ mơ.
– Tình trạng tận cùng: là tình trạng nặng, trầm trọng, gây ra bởi nhiều nguyên nhân như giâp nát cơ và xương, chảy máu cấp, bỏng, ngạt thở, ngộ độc … Mặc dù nguyên nhân khác nhau nhưng biểu hiện lâm sàng giống nhau, tình trạng tân cùng được chia ra:
• Tiền hấp hối: tri thức bị rối loạn, không lấy được huyết áp, mạch chỉ sờ thấy ở các động mạch lớn (bẹn, cổ) thở nông và nhanh.
• Hấp hối: tri thức không còn, mạch và huyết áp chỉ không lấy được ở ngoại vi, rối loạn hô hấp nặng thở ngáp cá.
• Chết lâm sàng: ngừng tim, ngừng thở thòi gian kéo dài khoảng 5 phút, nếu không điều trị sẽ chuyển sang chết sinh vật.
– Sốc hồi phục và không hồi phục:
Vấn đề này rất quan trọng. Nếu quá trình thiếu oxy kéo dài sẽ gây những tổn thương không hồi phục, thể hiện trước tiên ở não sau đó ở tất cả các cơ quan khác. Quá trình này phụ thuộc vào việc cung cấp máu. Nếu huyết áp hạ thấp ở mức 60 – 70 mmHg kéo dài có thể dẫn tới tình trạng sốc không hồi phục. Theo nghiên cứu của Vasaze (1966) : nếu huyết áp ở mức 40 mmHg trong vòng trên 2 giờ, và HA ở mức 60 mmHg trong vòng 7 giờ thì sốc sẽ chuyển sang giai đoạn không hồi phục. Nếu huyết áp hạ thấp, thậm chí không lấy được nhưng điều trị đưa ngay huyết áp trở lại ngưỡng lọc bình thường của thận trong thời gian ngắn thì có thể tình trạng sốc không hồi phục sẽ không xảy ra.
Thực tế quá trình biến đổi không hồi phục ngoài huyết áp ra nó còn phụ thuộc cả vào tình trạng tổn thương của các cơ quan quan trọng nữa. Cho nên đánh giá quá trình sốc hổi phục hay không cần phải căn cứ vào tình trạng lâm sàng và tình trạng cụ thể tổn thương ở từng bệnh nhân .
2. Sốc nhiễm khuẩn:
2.1. Nguyên nhân:
Sốc nhiễm khuẩn (SNK) có thể do nhiều loại vi khuẩn gây ra, các trực khuẩn Gram âm thường gặp hơn cả (70%), nhưng sốc nhiễm khuẩn nặng lại thường do vi khuẩn gram dương. Hầu như người ta không gặp trạng thái sốc gây ra do nhiễm virus .
Gram dương (30%) Gram âm (70%)
Staphylococcus Escherichia Coli
Streptococcus Klebsiella
Pneumococcus Enterobacter
Clostridium perfringeus Pseudomonas
CloStridium tetani… Proteus…
2.2. Triệu chứng lâm sàng :
+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao (380C), cơn rét run, hoặc hạ thân nhiệt (35,50C), số lượng bạch cầu tăng và chuyển trái. Cần lưu ý: nếu bạch cầu không tăng cũng không có nghĩa loại trừ SNK, giảm bạch cầu cũng có thể gặp trong một vài ngày đầu của SNK.
+ Rối loạn hô hấp: thở nhanh, thiếu oxy máu, kiềm hô hấp.
+ Rối loạn tuần hoàn: nhịp nhanh, tụt huyết áp động mạch, rối loạn vi tuần hoàn, da nổi “vân đá”, loạn nhịp tim.
+ Suy đa tạng:
– Suy giảm thận cấp: thiểu-vô niệu, ure, creatinine máu tăng
– Suy giảm chức năng gan: vàng da, tăng bilirubin máu không có tắc đưòng dẫn mật, rối loạn đông – chảy máu.
– Rối loạn thần kinh: kích thích vật vã, co giật, ý thức lơ mơ hoặc hôn mê.
– Hội chứng ARDS, hội chứng rối loạn đông máu.
Các bênh nhân sốc nhiễm khuẩn không thường xuyên có đầy đủ các triệu chứng kinh điển. Nếu có điều kiện nên đặt Catheter Swan-ganz có thể giúp cho chẩn đoán. Chẩn đoán SNK được khẳng định thêm nhờ sự có mặt của hiện tượng tăng huyết động (hyperhemodinamic), nếu chỉ số SVRI thấp nên đặt chẩn đoán SNK, còn SVRI cao thì hướng đến các thể sốc khác.
Cấy máu nên làm đều đặn ở những trường hợp có nghi ngờ SNK. Ở những bệnh nhân chưa được điều trị, cấy máu có tỷ lệ mọc vi khuẩn là 100% khi cấy 3 lần. Chú ý: vì lượng vi khuẩn trong máu thấp nên mỗi lần cấy máu cần lấy ít nhất 10ml máu (thậm chí 20-30ml). Mặc dù đã có những đề nghị không được cấy máu qua các Catheter đặt sẵn trong các tĩnh mạch, nhưng hiện nay người ta cho phép lấy máu như vậy (với độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 98%). Các bước quy định cấy máu như sau: ngừng truyền các loại dịch; sát trùng nơi lấy máu bằng povidone iodine (betadin), sau đó là cồn 70o; 3ml máu đầu tiên phải bỏ đi.
Cấy nước tiểu và các chất dịch tiết khác cũng nên làm khi có chỉ định.
