Contents
Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Tai biến mạch máu não còn được gọi là đột quỵ não, là hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự mất cấp tính chức năng của não (thường là khu trú), tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương.
Phân loại
Đột quỵ nhồi máu: là quá trình bệnh lý trong đó động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch đó phân bố giảm trầm trọng, gây hoại tử, rối loạn chức năng, biểu hiện các hội chứng và triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương.
Đột quỵ chảy máu: là máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch não chảy vào tổ chức não, ít nhiều đều tạo thành ổ máu tụ trong não và gây ra các triệu chứng thần kinh tương ứng.
Các yếu tố nguy cơ
Nhóm yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được
- Tuổi: tuổi cao là yếu tố nguy cơ cao nhất trong đột quỵ Lứa tuổi hay bị bệnh nhất là 50-70 tuổi.
- Giới: Nam mắc nhiều bệnh hơn nữ trong mọi nhóm tuổi.
- Chủng tộc: người da đen có tỷ lệ mắc đột quỵ cao nhất, sau đó đến người da vàng và cuối cùng là da trắng.
- Tiền sử gia đình: Cha mẹ bị đột quỵ thì con cái có nguy cơ bị đột quỵ cao hơn.
Nhóm yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
- Xơ vữa động mạch não: xơ vữa động mạch làm thay đổi cấu trúc và hình thái lớp nội mô, làm tiền đề tạo huyết khối.
- Tăng huyết áp.
- Bệnh tim mạch.
- Đái tháo đường.
- Tiền sử đột quỵ và thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA).
- Hút thuốc lá và ít hoạt động thể lực.
Nguyên nhân
Nhồi mãu não
Xơ vữa động mạch.
Bệnh lý tim mạch: hẹp van hai lá, sa van hai lá, rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, hội chứng yếu nút xoang, loạn nhịp hoàn toàn, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,…
Trong và sau phẫu thuật lớn ở vùng cổ, ngực, phẫu thuật sản phụ khoa, vết thương phần mềm dập nát lớn.
Viêm động mạch: viêm nút xoang động mạch, phình bóc tách động mạch cảnh hoặc động mạch não.
Nguyên nhân khác: bệnh hồng cầu hình liềm, đông máu rải rác, bệnh đa hồng cầu,..
Chảy mãu não
Tăng huyết áp.
Chảy máu não do vỡ túi phồng động mạch hoặc túi phồng động – tĩnh mạch.
Chảy máu não sau nhồi máu.
Chảy máu do viêm động mạch hoặc tĩnh mạch não.
Chảy máu não tiên phát chưa rõ nguyên nhân.
Cơ chế bệnh sinh
Nhồi máu não
Huyết khối động mạch não: quá trình tạo huyết khối xảy ra từ từ, qua các giai đoạn sau:
- Giai đoạn mạch máu và huyết học: khởi đầu bằng các thay đổi bệnh lý của thành mạch máu gây giảm dòng máu não
- Giai đoạn thay đổi hóa học của tế bào do thiếu máu: hoại tử các neuron, tế bào thần kinh đệm và làm gián đoạn sự tưới máu đột ngột một vùng não.
Nhồi máu lỗ khuyết: các quá trình tổn thương não do tắc động mạch xiên nhỏ, chảy máu hoặc phù não ổ nhỏ. Sau khi quá trình tổn thương bệnh lý hoàn thành, tổ chức hoại tử bị hấp thu để lại một khoang nhỏ có đường kính <1.5cm.
Chảy máu não
Do tình trạng tăng huyết áp kéo dài làm tổn thương chủ yếu các động mạch nhỏ có đường kính dưới 250 micron. Tại các động mạch này có sự thoái biến hyalin và fibrin, làm giảm tính đàn hồi của thành mạch. Khi có sự tăng huyết áp, các động mạch này (nhất là các động mạch trung tâm tưới máu cho cùng bèo vân, đồi thị,..) có những nơi phình ra tạo các vi thành mạch kích thước 0.5-2mm. Túi phồng động mạch não có thể bẩm sinh, có thể được hình thành động mạch. Túi phồng có thể to dần lên do tác động dòng máu và sự thoái biến của các túi phồng nên khi có sự gắng sức hoặc cơn tăng huyết áp kịch phát, các vi phình mạch này có thể vỡ ra gây chảy máu não, thường vỡ ở đáy túi phồng vì ở đó là mỏng nhất.
Triệu chứng lâm sàng
Bệnh khởi phát đột ngột, bệnh nhân đột nhiên xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú (vận động, cảm giác, giác quan, thực vật và tâm thần).
Triệu chứng khởi phát
- Đột ngột thấy yếu, liệt, tê mặt – tay – chân một hoặc cả hai bên cơ thể.
- Mất nói, khó nói hoặc không hiểu lời nói.
- Mất thị lực hoặc nhìn mờ (đặc biệt nếu chỉ bị một bên mắt)
- Chóng mặt không rõ nguyên nhân, đi không vững, ngã đột ngột
- Đau đầu đột ngột và/hoặc mất ý thức.
Triệu chứng thần kinh khu trú
Triệu chứng vận động:
- Liệt hoặc biểu hiện vụng về nửa người hoặc một phần chi.
- Liệt đối xứng.
- Nuốt khó.
- Rối loạn thăng bằng.
Rối loạn ngôn ngữ:
- Khó khăn trong việc hiểu hoặc diễn đạt bằng lời nói.
- Khó khăn khi đọc, viết.
- Khó khăn trong tính toán.
- Nói khó
Triệu chứng cảm giác, giác quan:
- Rối loạn cảm giác từng phần hoặc toàn bộ nửa người.
- Mất thị lực một hoặc cả hai bên mắt, bán manh, nhìn đôi.
Triệu chứng về tiền đình: chóng mặt quay đầu
Triệu chứng về tư thế hoặc nhận thức: khó khăn trong việc mặc quần áo, chải tóc, rối loạn định hướng không gian, hay quên, gặp khó khăn trong việc mô phỏng lại hình vẽ,..
Triệu chứng thần kinh khác: rối loạn ý thức, rối loạn cơ vòng, hội chứng màng não (+),..
Các biểu hiện kết hợp khác
Bệnh nhân thường > 50 tuổi
Bệnh nhân có biểu hiện xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch,..
Các triệu chứng có thể xuất hiện sau khi tắm lạnh, căng thẳng tâm lý, uống bia rượu.
Cận lâm sàng
Chụp cắt lớp vi tính.
Chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp mạch cộng hưởng từ (MIRA).
Xét nghiệm dịch não tủy.
Điều trị tai biến mạch máu não
Tai biến mạch máu não là một cấp cứu nội khoa, cần được điều trị càng sớm càng tốt nhằm giảm tối thiểu khối lượng mô não bị tổn thương.
Mục tiêu điều trị
- Giảm tối thiểu khối lượng mô não bị tổn thương.
- Dự phòng các biến chứng.
- Giảm tàn phế và sống phụ thuộc, dự phòng tái phát
Các biện pháp điều trị chung
Duy trì chức năng sống và điều chỉnh các hằng số sinh lý
Duy trì chức năng sống:
- Đảm bảo đường thở: lau đờm dãi, thở oxy (khi PaO2 < 95%), đặt nội khí quản.
- Đảm bảo tuần hoàn: điều chỉnh nhịp tim khi cần thiết, điều chỉnh huyết áp (nâng/hạ huyết áp).
Điều chỉnh các hằng số sinh lý:
- Duy trì phân áp oxy máu, điều chỉnh glucose máu, giữ thăng bằng nước – điện giải.
Chống phù não.
Nằm đầu cao 20-30 độ.
Tăng thông khí, đảm bảo đủ phân áp oxy động mạch > 95mmHg và làm giảm phân áp CO2 trong máu đến 30-35 mmHg.
Liệu pháp thẩm thấu: có thể truyền Manitol nhưng phải thận trọng, cần theo dõi áp lực thẩm thấu của huyết thanh. Dùng liều 0.5-1g/kg cân nặng trong 30 phút đầu, có thể dùng nhắc lại mỗi 6h, liều tối đa 2g/kg.
Nếu bệnh nhân tỉnh táo: Glycerin 50% x 100ml uống 2-3 lần/ngày
Điều trị triệu chứng
Tùy theo triệu chứng mà dùng các loại thuốc chống co giật, hạ sốt, an thần, kháng sinh chống bội nhiễm,..
Điều trị theo thể bệnh
Thể nhồi máu
Thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (dùng sớm trong vòng 4.5h sau khởi phát): Alteplase liều 0.9mg/kg (không quá 90mg) bolus 10% tổng liều/1 phút.
Thuốc chống đông: Heparin phân tử lượng thấp tiêm dưới da.
Thuốc chống kết tập tiểu cầu:
- Aspirin.
- Ticlopidine.
- Clopidogrel
Thuốc tăng cường tuần hoàn máu não.
Thuốc dinh dưỡng và bảo vệ tế bào thần kinh.
Thể chảy máu
Thuốc cầm máu: Transamin truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, dùng sớm trong 3-4 ngày đầu của bệnh.
Thuốc kháng co mạch máu và chống thiếu máu cục bộ ở não
- Bệnh nhân chảy máu lớn, có rối loạn ý thức: Nimotop 50ml/10mg x 1 lọtruyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện.
- Bệnh nhân tỉnh: Nimotop uống 30mg x 6-8 viên/ngày.
Thuốc tăng cường tuần hoàn não: dùng sau giai đoạn cấp.
Thuốc dinh dưỡng và bảo vệ tế bào thần kinh: dùng sau giai đoạn cấp.
Điều trị phẫu thuật: cân nhắc phẫu thuật khi ổ tụ máu lớn ở bán cầu đại não có triệu chứng choán chỗ rõ, ý thức xấu dần hoặc ổ tụ máu ở tiểu não đường kính > 3cm có thể gây tụt kẹt não.
Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc hộ lý và phục hồi chức năng
Phải đảm bảo bệnh nhân ăn uống đủ dinh dưỡng, đủ năng lượng.
Chống loét: cho nằm đệm nước, trở mình thường xuyên 2 giờ/ lần, xoa bóp toàn thân tăng lưu thông máu.
Chống bội nhiễm: võ rung cho bệnh nhân đề phòng viêm phổi ứ đọng. Các bệnh nhân đặt sonde cần chăm sóc sạch sẽ để phòng viêm đường tiết niệu.
Điều trị phục hồi chức năng: tập vận động, lý liệu, xoa bóp, châm cứu, bấm huyệt,.. và tập phục hồi ngôn ngữ bằng cách cho bệnh nhân nói từng từ, từng câu hay ký hiệu với bệnh nhân rối loạn ngôn ngữ.
Link bài viết: Tai biến mạch máu não
