Các phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch thực quản
Contents
1. Phương pháp tiêm xơ
– Chỉ định:
+ Tiêm xơ cấp cứu: Nhằm làm ngừng chảy máu do vỡ TMTQ. Phương pháp này có thể tiến hành ngay khi đang có chảy máu hoặc tiến hành sau một số phương pháp nội khoa khác như đặt sonde Blakemore, dùng thuốc co mạch như Vasopressin, sandostatin… Yếu tố tiên lượng là mức độ suy gan và tần suất tái phát chảy máu.
+ Tiêm xơ có chuẩn bị: Phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn TMTQ ở những bệnh nhân đã có xuất huyết và thất bại khi điều trị thuốc chẹn ß hoặc ở bệnh nhân có chống chỉ định dùng chẹn ß.
– Chống chỉ định:
+ Không tiem xơ TMTQ khi có phối hợp giãn tĩnh mạch phình vị hoặc thân vị vì khi xơ hóa các TMTQ thì nguy cơ xuất huyết ở tĩnh mạch ở dạ dày tăng cao mà các tĩnh mạch ở dạ dày không thể xơ hóa được.
+ Bệnh nhân trong tình trạng sốc nặng, suy hô hấp nặng mà các phương pháp hồi sức chưa đảm bào.
– Chuẩn bị dụng cụ và hóa chất:
+ Các chất gây xơ tĩnh mạch: thường dùng là polidocanol 1%, ngoài ra còn có dùng cồn tuyệt đối. Các chất khác hiện nay ít được sử dụng như Flebocid, Dondren, Ethanolamine… Polidocanol có tác dụng trực tiếp lên lớp nội mô mạch máu. Khi tiêm quanh giãn tĩnh mạch, nó sẽ gây phù nề lớp dưới nội mô và dưới niêm mạc. Sau 24 giờ sẽ có sự thâm nhiễm bạch cầu và sự lắng đọng fibrin, sau 5 ngày sẽ có sự lắng đọng nhiều hơn các thực bào và tế bào xơ non. Dần dần tổ chức hạt sẽ phát triển xung quanh giãn tĩnh mạch kéo theo sự hình thành một tổ chức sẹo xơ sau nhiều tuần hoặc nhiều tháng.
Như vậy, Polidocanol có tác dụng gây xơ hóa thành thực quản và ngăn cản sự vỡ của các giãn tĩnh mạch dưới biểu mô do hình thành một lớp mô liên kết bảo vệ.
+ Dụng cụ:
• Máy soi dạ dày có kênh thao tác đủ lớn để có thể hút mạnh, đồng thời có khả năng chèn hiệu qua vào thành thực quản;
• Kim tiêm xơ có vỏ nhựa hoặc vỏ kim loại, đầu dưới của kim có thể chìa ra ngoài vỏ tối đa 4mm, đầu trên của kim nối với bơm tiêm có chứa chất gây xơ;
• Bơm tiêm 50ml, 20ml;
• Nước pha adrenalin đổ bơm rừa cầm máu tại chồ khi cần thiết.
– Kỹ thuật: Đầu tiên tiến hành soi thực quản – dạ dày – tá tràng để phân loại độ giãn TMTQ, tìm dấu hiệu xuất huyết và các thương tồn phối hợp ờ dạ dày – tá tràng.
Có 3 phương pháp tiêm xơ:
+ Tiêm vào trong lòng tĩnh mạch: mỗi mũi tiêm từ 2 – 10ml (trung bình là 5ml), mỗi lần tiêm 20 – 40ml, tác dụng gây tắc mạch và xơ hóa các tĩnh mạch;
+ Tiêm dưới niêm mạc cạnh búi tĩnh mạch: mỗi mũi từ 0.5 – 3ml, mồi làn tiêm 15 – 30ml, tác dụng gây chèn ép, vùi các búi tĩnh mạch và xơ hóa thành tĩnh mạch. Chú ý: nếu xuất hiện các bong bóng căng mọng tại chồ tiêm chứng tỏ tiêm quá nông, lúc đó phải tăng độ chếch của kim tiêm;
+ Tiêm hỗn hợp: vừa tiêm vào lòng tĩnh mạch phối hợp với tiêm dưới niêm mạc cạnh các búi tĩnh mạch. Bắt đầu tiêm vào dưới niêm mạc cạnh tĩnh mạch rồi sau đó tiêm vào trong lòng tĩnh mạch. Phương pháp này được sử dụng rộng rãi vì đạt hiệu quả tổng hợp của 2 phương pháp trộn đồng thời trong quá trình thao tác tiêm xơ có hiện tượng chảy máu ở thành tĩnh mạch do vậy khó xác định là tiêm vào lòng tĩnh mạch hay bên cạnh búi tĩnh mạch.
– Vị trí tiêm xơ: Chỉ tiêm xơ được tĩnh mạch thực quản và tâm vị, bắt đầu ở vị trí cách tâm vị vài mm vòng theo chu vi thực quản sau đó tiêm lên dần lên phía trên (thường là tiêm vào 3 điểm), thường bắt đầu tiêm vào các búi tĩnh mạch đang chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu cao.
– Kỹ thuật tiêm:
+ Sau khi xác định vị trí cần tiêm, bác sĩ soi đẩy vỏ của kim tiêm xơ ra khỏi kênh hoạt động của máy và cố định vào vị trí đó;
+ Tiếp theo người soi đẩy kim tiêm xơ ra khỏi vỏ và bơm chất
gây xơ;
+ Tiếp theo người phụ rút kim tụt vào trong vỏ của kim và kéo vỏ của kim 2cm về phía máy soi trong khi đó người soi quan sát và tìm các vị trí cần tiêm khác;
+ Trong quá trình tiêm xơ hoặc khi kết thúc tiêm xơ, nếu có thấy có chảy máu nhiều ở thành tĩnh mạch thì nôn rút kim tiêm xơ ra ngoài và đẩy máy soi vào dạ dày nhằm mục đích: dùng ống soi chèn ép vào các búi TMTQ, hút xẹp dạ dày để làm tăng tác dụng ép, để máy trong dạ dày 15 phút sau đó rút ra kết thúc cuộc soi;
+ Thông thường mỗi đợt tiêm cách nhau từ 1 đến 2 tuần, sau 4 đến 6 đợt tiêm các búi tĩnh mạch sẽ hoàn toàn biến mất.
số lượng tiêm và số lần tiêm phụ thuộc vào kích thước của giãn TMTQ, vào tình trạng chung của bệnh nhân và nhất là vào kết quả thu được nhưng thường không nên tiêm quá 40ml Polidocanol trong lần đầu tiên.
Số lần tiêm tùy thuộc vào kết quả đạt được, thường thay đổi từ 2 – 6 lần. Khoảng cách giữa hai lần tiêm không nên vượt quá 15 ngày
– Theo dõi và chăm sóc sau tiêm xơ:
+ Bệnh nhân nằm bất động 24 giờ sau tiêm xơ.
+ Chế độ ăn lỏng và lạnh trong 1 ngày.
+ Thuốc: kháng H2, các thuốc băng nicm mạc, chỉ cho kháng sinh dự phòng ở nhừng bệnh nhân có nguy cơ viêm nội tâm mạc.
+ Theo dõi bệnh nhân 24 tiếng: phân, chất nôn, mạch, huyết áp, đau ngực…
– Biến chứng:
+ Biến chứng thường gặp:
• Biến chứng thường gặp nhất là loét thực quản, hoặc loét ờ vị trí của giãn TMTQ, hoặc loét ở vị trí tiêm. Ổ loét thường có hình bầu dục, bờ hông đều, niêm mạc xung quanh gờ cao lên, đáy ổ loét dễ chảy máu. Cần điều trị bằng các thuốc băng niêm mạc như sucralfat hoặc kháng tiết;
• Đau ngực sau xương ức, nuốt khó, nuốt đau: thường hết triệu chứng sau 72 giờ nếu thực hiện chế độ ăn lỏng và dùng thuốc giảm đau;
• Tràn dịch màng phồi: lượng ít, không có triệu chứng rõ rệt, thường hết dịch tự nhiên không cần điều trị;
• Rối loạn vận động thực quản;
• Chảy máu tại chỗ tiêm: Thường chảy máu ít và cầm sau khi áp dụng phương pháp ép thực quản bằng ống soi;
• Sốt do nhiễm khuẩn huyết: thường xuất hiện 24 giờ sau khi tiêm xơ và hay gặp ở người có nguy cơ cao viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn, vì vậy phải điều trị kháng sinh dự phòng cho những người có nguy cơ cao;
• Hẹp thực quản: Nếu hẹp nhiều phải nong;
• Thủng thực quản do hoại tử xuyên thành thực quản: Gây áp xe trung thất (tràn dịch màng phổi nhiều) và rò thực quản. Biến chứng này có nguy cơ cao khi ticm xơ cấp cứu trong lúc đang chảy máu hoặc khoảng cách giữa các đợt tiêm quá ngắn. Điều trị: ngoại khoa kết hợp kháng sinh toàn thân và dinh dường đường tĩnh mạch;
• Bệnh phồi trào ngược: Thường gặp trường hợp tiêm xơ khi đang chảy máu, bệnh nhân có rối loạn tri giác.
+ Biến chứng hiếm gặp:
• Tụ máu trong thành thực quản: biểu hiện với 3 triệu chứng: sốt, đau, ngực và tiết nhiều nước bọt có lẫn máu. Chẩn đoán xác định bằng chụp CT lồng ngực. Điều trị bằng dinh dường đường tĩnh mạch phối hợp với kháng sinh toàn thân. Biến chứng này dề xảy ra ở những bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng như tiểu cầu dưới 90000 hoặc tỉ prothrombin dưới 60%;
• Giàn dạ dày;
• Tràn dịch màng phổi vô khuẩn với số lượng nhiều do các chất gây xơ thoát mạch;
• Viêm màng ngoài tim với cơ chế tương tự;
• Huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch mạc treo;
• Giả túi thừa thực quản;
• Tràn khí màng phổi;
• Nhiễm khuẩn dịch cổ trướng;
• Viêm nội tâm mạc cấp nhiễm khuẩn.
2. Thắt tĩnh mạch thực quản
Là phương pháp dùng các vòng cao su thắt vào các búi tĩnh mạch gây thiếu máu hoại tử do đó xơ hóa tĩnh mạch.
Chỉ định và chống chỉ định: giống như tiêm xơ.
a. Dụng cụ – Loại thắt một vòng:
+ Ưu điểm: dùng được nhiều lằn, giá thành thấp.
+ Nhược điểm: chỉ lồng được 1 vòng cao su nên chỉ thắt được 1 búi tĩnh mạch trong 1 lần đưa máy soi vào thực quản do đó muốn thắt nhiều búi tĩnh mạch phải đưa máy vào nhiều lần gây khó chịu cho bệnh nhân. Để giảm bớt khó chịu cho bệnh nhân có thể đặt một ống nhựa cứng vào trước (overtube) sau đó mới luồn ống nội soi vào.
+ Cấu tạo gồm:
• 3 vòng nhựa có đường kính khác nhau, lồng vào nhau. Trong lòng vòng 3 (vòng trong cùng) có rănh mấu để luồn dây dẫn vào và bôn ngoài được lồng vào vòng cao su để thắt tĩnh mạch.
• Một dây nhựa đầu có mẩu dài 2m luồn qua kênh hoạt động của máy và luồn qua rãnh trong của vòng 3, mấu hãm của dây sẽ cố định chắc vào mấu của rãnh. Khi kéo căng dây dẫn ra khỏi máy soi sẽ làm cho vòng 3 chui vào vòng 2 và do đó vòng cao su bị bắn ra ngoài.
• Một ống nhựa nhọn đầu để lồng vòng cao su vào vòng nhựa.
– Loại thắt nhiều vòng, thường là 6 vòng (Six-shooter):
+ Ưu điểm: có thể thắt được nhiều búi tĩnh mạch mà chỉ cần đưa máy soi vào 1 lần.
+ Nhược điểm: dùng được một lần, giá thành cao.
b. Kỹ thuật
– Cách lắp dụng cụ thắt vào máy soi:
+ Lồng vòng cao su vào vòng nhựa trong cùng.
+ Lồng các vòng nhựa vào với nhau, vòng nhựa có đường kính to nhất lồng ngoài đầu ống soi, vòng nhựa có vòng cao su sẽ được lồng vào trong cùng.
+ Luồn dây dẫn qua kênh hoạt động của máy, đàu dưới của dây sẽ được lồng vào trong rãnh hăm cùa vòng nhựa trong cùng, chốt mấu hăm của dây vào lỗ hãm của rãnh. Giữ căng dây vừa phải, đầu ngoài cùa dây sẽ được giữ căng bằng ngón trỏ tay trái thủ thuật viên.
– Các bước thắt tĩnh mạch:
+ Tiến hành soi thực quản phát hiện tĩnh mạch trướng.
+ Đặt đầu soi đã được lắp súng vào sát tĩnh mạch cần thắt.
+ Hút từ từ để búi mạch chui vào vòng nhựa.
+ Kéo mạnh dây dẫn để vòng nhựa 3 chui vào vòng nhựa 2 và bắn vòng cao su ra để thắt búi tĩnh mạch. Lưu ý sau khi đã hút mà không thắt được vòng cao su thì sẽ gây chảy máu.
+ Đối với máy bắn 1 phát thì phải rút máy ra để thực hiện lại thao tác, với máy bắn nhiều phát thì không cần.
Copy ghi nguồn : daihocduochanoi.com
Link bài viết tại : Các phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch thực quản
