Lâm sàng
1. Dấu hiệu toàn thân
Sốc chấn thương, mất máu biểu hiện ở đa số bệnh nhân (60% – 70%). Huyết áp tối
đa dưới 90mm Hg, mạch nhanh, và mồ hôi, nhợt nhạt, chân tay lạnh.
2. Triệu chứng vỡ bàng quang
+ Cơ năng:
– Bệnh nhân đau bụng vùng trên xương mu.
– Mất cảm giác đi tiểu hoặc tiểu ít, nước tiểu có máu.
+ Thực thể:
– Biến dạng khung chậu, khám dồn ép khung chậu đau.
– Bụng chướng có cảm ứng phúc mạc khắp bụng khi vỡ bàng quang trong phúc
mạc. Khám không có cầu bàng quang.
– Tụ máu lớn vùng dưới rốn, ngay trên xương mu. Khối máu tụ nước tiểu tiến triển
nhanh cùng với biểu hiện mất máu gặp trong vỡ bàng quang ngoài phúc mạc.
– Đặt Sonde bàng quang dễ dàng nhưng ra ít nước tiểu, nước tiểu có máu, tia nước
tiểu yếu và không có xoáy nước tiểu cuối cùng.
– Thăm trực tràng: túi cùng douglas phồng đau trong vỡ bàng quang trong phúc
mạc hoặc kèm thương tổn phối hợp trong ổ bụng. Có thể sờ thấy khối máu tụ – nước tiểu bùng nhùng sau bàng quang.
– Ở phụ nữ cần thăm âm đạo kiểm tra thương tổn rách âm đạo.
– Thăm khám phát hiện các thương tổn khác: Sọ não, lồng ngực, tứ chi…
Chẩn đoán
+ Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng thường kín đáo và bị che lấp trong bệnh cảnh đa chấn thương, nên trong vỡ xương chậu luôn phải nghĩ đến vỡ bàng quang.
+ Dựa vào thăm khám cận lâm sàng giúp chẩn đoán chính xác hơn vỡ bàng quang
trong hay ngoài phúc mạc.
– Chụp bụng không chuẩn bị: Cho thấy hình ảnh liệt ruột cơ năng, các quai một giãn, nếp phúc mạc dày, có dịch trong ổ bụng.
– Chụp khung chậu đánh giá mức độ vỡ xương chậu, toác khớp mu.
– Chụp bàng quang có thuốc cản quang cho thấy những dấu hiệu chắc chắn nhất để
= chẩn đoán vỡ bàng quang: Thuốc cản quang trào ra xung quanh bàng quang hoặc vào
trong phúc mạc.
– Chụp niệu đồ tĩnh mạch để chẩn đoán các thương tổn thận – niệu quản. Nếu chụp thì bàng quang có thể thấy thuốc tràn ra ngoài không đều dưới bàng quang (vỡ bàng
quang ngoài phúc mạc) hoặc thuốc vào ổ phúc mạc (vỡ bàng quang trong phúc mạc), hoặc hình ảnh bàng quang bị biến dạng đặc trưng hình giọt nước và bị đẩy lên cao do
khối màu tụ quanh bàng quang.
– Siêu âm có giá trị tốt để chẩn đoán trong bệnh cảnh đa chấn thương hoặc để
thăm dò chung khoang phúc mạc.
Cho thấy hình ảnh bàng quang biến dạng, đường vỡ bàng quang.
Cho thấy mức độ tụ máu nước tiểu quanh bàng quang và hình ảnh dịch trong ổ
phúc mạc.
+ Chẩn đoán phân biệt với đứt niệu đạo sau.
– Có cùng cơ chế chấn thương vỡ xương chậu và có thể gặp trên cùng một bệnh
nhân.
– Bệnh nhân muốn đi tiểu mà không đi được, kích thích và rặn nhiều.
– Khám có cầu bàng quang.
– Đặt Sonde niệu đạo không được, rút ra có máu.
– Chụp niệu đạo – bàng quang ngược dòng thấy thuốc tràn ra ngoài niệu đạo sau,
cho phép khách quan hoá một tổn thương niệu đạo sau.
+ Chẩn đoán trong trường hợp vỡ bàng quang để muộn rất phức tạp.
– Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc: Viêm tấy nước tiểu khoang Retzius vùng tiểu
khung và còn lan rộng nguy hiểm.
– Vỡ bàng quang trong phúc mạc sau 24h biểu hiện viêm phúc mạc với các dấu hiệu không ồn ào.; Bụng chướng, đau
– Urê máu cao, Natri máu tăng, Kali máu tăng…
– Các ổ máu tụ – nước tiểu nhiễm khuẩn thành những áp xe lớn ở tiểu khung.
Thái độ xử trí
1. Hồi sức, mổ cấp cứu chỉ định trong các trường hợp:
+ Vỡ bàng quang gây chảy máu nặng hoặc kèm rách âm đạo chảy máu
+ Vỡ bàng quang trong phúc mạc
+ Chấn thương bụng vỡ bàng quang
2. Phương pháp phẫu thuật
+ Đường mổ: Trắng giữa dưới rốn, kéo dài lên trên rốn khi cần để xử trí các thương tổn phối hợp.
+ Xác định thương tổn và xử trí:
– Xử trí các thương tổn vỡ tạng rỗng trước nếu có.
– Chảy máu, tụ máu lớn tiểu khung do tổn thương xương chậu và đám rối tĩnh
mạch Santorini, tĩnh mạch tiểu khung thì thắt động mạch chậu trong 2 bên, khâu cầm máu thương tổn tĩnh mạch.
– Đối với vỡ bàng quang trong phúc mạc: cắt lọc đường vỡ, tách phúc mạc và
khâu lại thành bàng quang, niêm mạc lộn vào trong. Khâu che phủ phúc mạc và dẫn lưu
bàng quang để bảo vệ đường khâu. Lau rửa ổ bụng, dẫn lưu donglas.
– Đối với vỡ bàng quang ngoài phúc mạc: Khâu phục hồi thành bàng quang, lấy
hết máu tụ trước và quanh bàng quang, dẫn lưu khoang Retzius.
– Đối với đứt cổ bàng quang, đứt niệu đạo sau hoàn toàn hay một phần. Khâu nối
bàng quang – niệu đạo ngay thì đầu trên Sonde foley để tránh di chứng hẹp cổ bàng quang.
– Vỡ bàng quang + thủng trực tràng , khâu bàng quang, khâu lại trực tràng, dẫn
lưu bàng quang và làm hậu môn nhân tạo ở hố chậu trái.
– Vỡ bàng quang + rách âm đạo: Khâu bàng quang, khâu thành âm đạo từng lớp riêng và dẫn lưu bàng quang. Trong hai trường hợp dưới khi khâu cần chú ý tránh 2 lỗ niệu quản.
